A. İlgili kişinin iletişim bilgileri:

*Adı-Soyadı: ……………………………………….…………………………………………….

*TC Kimlik Numarası: ………………………………….……………………………………

*Telefon ve Faks Numarası: …………………………………………………………………

*E- Posta Adresi: …………………………………………………….……………………….

*Tebligata Esas İşyeri veya İkamet Adresi: …………………………….……………………

* İmza: …………………………………………………….………………………………….

B. Lütfen Dernek ile olan ilişkinizi belirtiniz.

☐ Mevcut Çalışanıyım

☐ Eski Çalışanım

☐ Diğer: ………………………………………………………..………..…………………………..…

C. * Lütfen Kişisel Verilerin Korunması Kanunu kapsamındaki talebinizi detaylı olarak belirtiniz. Talebinize ilişkin bilgi ve belgeleri başvurunuza ekleyiniz.

……………………………………….……………………………….………………………………………………………………….……………………………….………………………………………………………………….……………………………….………………………………………………………………….……………………………….………………………………………………………………….……………………………….………………………………………………………………….……………………………….………………………………………………………………….……………………………….………………………………………………………………….……………………………….………………………………………………………………….……………………………….………………………………………………………………….……………………………….………………………………………………………………….……………………………….………………………………………………………………….……………………………….………………………………………………………………….……………………………….………………………………………………………………….……………………………….………………………………………………………………….……………………………….………………………………………………………………….……………………………….………………………………………………………………….……………

* Yıldız ile işaretli olan alanların, 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanununun
13. maddesi ve 22. maddesinin birinci fıkrasının (e) ve (g) bentlerine dayanılarak hazırlanmış olan Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ’in Başvuru Usulü başlıklı 5. maddesi uyarınca doldurulması zorunludur. Başvurunuzda bu alan boş olduğu takdirde, başvurunuz işleme alınamayacaktır.

Yazılı olarak yapmak istediğiniz başvurularınızı, Başvuru Formu’nu doldurarak ve gerekli belgeleri ekleyerek İstanbul Limanı Propeller Kulübü Derneği’nin Ortaköy Mah., Ambarlıdere Yolu Sokak, Lotus World No:6-16, K:5, Beşiktaş – İstanbul adresine posta yoluyla veya propeller@propeller-club.org.tr adresine mail yoluyla iletebilirsiniz.